様 式 第 号 第 条 関
成 ○ ○ ● ● ○ ○ 日 申 請 先 久 市 長
所 久 市 ○ ○ 番 地
氏 名 □ □ ○ ○ ○印
久 市 木 造 宅 耐 震 改 修 事 業 補 助 金 交 付 申 請 書
久 市 木 造 宅 耐 震 改 修 事 業 補 助 金 交 付 要 綱 第 条 第 の 規 定 補 助 金 の 交 付 を け い の 関 書 類 を 添 え 申 請 し ま す
こ の 申 請 書 及 び 添 付 書 類 記 載 の 事 事 実 相 違 あ ま 建 築 物 の 概 要
。 ) 所 在 地 久 市 ○ ○ 番 地
。 ) 建 設 時 期 昭 和 日 着 工 完 成
。 ) 用 途 ・ 構 造 専 用 宅 ・ 木 造 階 建 瓦 葺
。 ) 面 積 階 ㎡ 階 ㎡
う 店 舗 部 階 ㎡ 階 ㎡
耐 震 診 断 士 る 精 密 耐 震 診 断 の 結 果
。 ) 診 断 の 実 施 日 成 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日
。 ) 診 断 を 実 施 し 耐 震 診 断 士 登 録 番 号 ○ ○ ○ ○ 氏 名 ○ ○ 。 ) 総 合 評 点 ．□ □
耐 震 改 修 工 事 等 の 概 要
。 ) 工事の期間 成 ○ ○ ○ ○ ○ 日 成 ○ ○ △ △ △ 日 ま
。 ) 工事の概要 補 強 の 場 合 筋 交 い の 設 置 耐 震 壁 の 設 置 他 建 替 え の 場 合 解 体 建 替 え 工 事 他
。 ) 設 計 者 資 格 ○ 級 建 築 士 ○ ○ 登 録 第 ○ ○ ○ ○ 号 氏 名 ○ ○ □ □
建 築 士 事 務 所 の 名 称 ○ ○ □ □ 建 築 設 計 事 務 所 。 ) 工事施工者 株 式 会 社 △ △ 工 務 店
。 ) 他 の 補 助 制 度 の 活 用 の 無 ・ 無
記 入 例
申 請 者 の 自 署 ・ 押 印 し ま す
こ の 数 字 必 1 . 0 満 ま す
工 事 費
耐 震 補 強 工 事
耐 震 改 修 進 リ フ ォ ム 工
事
現 地 建 替 え 工 事
の 他 の 工 事 合 計
総 工 事 費
1 , 7 6 6 , 7 7 2 9 5 0 , 0 1 9 1 6 , 0 0 0 , 0 0 0 2 , 4 4 5 , 0 0 9 5 , 1 6 1 , 8 0 0
補 助 対 象 工 事 費
1 , 7 6 6 , 7 7 2 9 5 0 , 0 1 9 1 6 , 0 0 0 , 0 0 0 2 , 7 1 6 , 7 9 1
補 助 申 請 額
6 0 0 , 0 0 0 3 0 0 , 0 0 0
9 0 0 , 0 0 0
9 0 0 , 0 0 0
添 付 書 類
申 請 者 所 者 相 違 す る 場 合
私 所 す る 記 建 築 物 い 耐 震 改 修 工 事 等 を 実 施 す る こ 意 し ま す 所 者 所 久 市 ○ ○ □ □ □ 番 地
氏 名 □ □ △ △ ○印
所 者 申 請 者 の 関 子 ・ 孫
現 地 建 替 え 工 事 の 場 合 こ 記 入 し ま す
申 請 額
千
満
捨
す
要 綱 別 表 第 2 定 る 必 要 添 付 書 類 の 名 前 を 記 載 し ま す 見 積 書
積 算 し 者 押 印 し 原 を 提 出し く さ い 申 請 者 控 え 必
要 場 合 部 作 成 し く さ い
所 者の 自 署 ・ 押 印 し ま す
所 者 の 関 る 書 類 あ わ 提
様 式 第 ３ 号 第 条 関
成 ○ ○ ● ● ○ ○ 日 申 請 先 久 市 長
所 久 市 ○ ○ 番 地
氏 名 □ □ ○ ○ ○印
久 市 木 造 宅 耐 震 改 修 事 業 計 画 変 更 承 認 申 請 書
成 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日 付 け △ △ 第 □ □ 号 補 助 金 交 付 決 定 の 通 知 を け 木 造 宅 耐 震 改 修 事 業 計 画 を 記 の 変 更 し の 関 書 類 を 添 え 申 請 し ま す
記
交 付 決 定 額
耐 震 補 強 工 事 ，
耐 震 改 修 進 リ フ ォ ム 工 事 ，
現 地 建 替 え 工 事
合 計 ，
変 更 交 付 申 請 額
耐 震 補 強 工 事 ，
耐 震 改 修 進 リ フ ォ ム 工 事 ，
現 地 建 替 え 工 事
合 計 ，
変 更 の 容
耐 震 改 修 進 リ フ ォ ム る 補 助 対 象 金 額 減 少 し 変 更 の 理 由
フ ロ リ ン グ 復 旧 工 事 い 使 用 す る 材 料 を 安 価 の 変 更 し
記 入 例
申 請 者 の 自 署 ・ 押 印 し ま す
補 助 金 額 変 更 あ る 場 合 申 請 容 目 の 追 加 消 し 大 変 更 あ る 場 合 変 更 申 請 を 行 い ま す 但 し 国 県 の
補 助 金 変 更 申 請 を 市 県 行 う 必 要 あ る 早 い 時 期 概
報 告 先 久 市 長
所 久 市 ○ ○ 番 地
氏 名 □ □ ○ ○ ○印
久 市 木 造 宅 耐 震 改 修 事 業 計 画 遅 滞 等 報 告 書
成 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日 付 け △ △ 第 □ □ 号 補 助 金 交 付 決 定 の 通 知 を け 木 造 宅 耐 震 改 修 事 業 計 画 い 記 の 事 業 の 遅 滞 等 生 の 報 告 し ま す
記
事 業 の 名 称 耐 震 補 強 工 事 及 び 耐 震 改 修 進 リ フ ォ ム 工 事
遅 滞 等 の 容 外 壁 の 復 旧 工 事 予 定 工 程 遅 工 事 の 終 期 を ○ ○ 日 延 長 し 成 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日 ま し い
遅 滞 等 の 理 由 天 候 不 不 測 の 作 業 不 能 日 連 続 し
申 請 者 の 自 署 ・ 押 印 し ま す
当 初 申 請 し 工 事 期 間 の 終 期 事 業 完 了 し い 場 合 提 出 し ま す 但 し 必 度 の る く 早 い 時 期 概 1 2 ま
事 業 費 を 確 定 さ 度 実 績 報 告 書 を 提 出 す る 必 要
様 式 第 号 第 条 関
成 ○ ○ ● ● ○ ○ 日 届 出 先 久 市 長
所 久 市 ○ ○ 番 地
氏 名 □ □ ○ ○ ○印
久 市 木 造 宅 耐 震 改 修 事 業 計 画 廃 止 中 止 届
成 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日 付 け △ △ 第 □ □ 号 補 助 金 交 付 決 定 の 通 知 を け 木 造 宅 耐 震 改 修 事 業 計 画 い 記 廃 止 中 止 し い の 届 け 出 ま す
記
事 業 の 名 称 耐 震 補 強 工 事 及 び 耐 震 改 修 進 リ フ ォ ム 工 事
廃 止 中 止 の 理 由
自 己 資 金 の 手 当 く
申 請 者 の 自 署 ・ 押 印 し ま す
記 入 例
当 初 申 請 し 工 事 を 実 施 し い 場 合 提 出 し ま す 但 し
国 県 の 補 助 金 減 額 申 請 を 市 県 行 う 必 要 あ 度 の
申 請 い 早 い 時 期 概 1 2 ま い 中 止
報 告 先 久 市 長
所 久 市 ○ ○ 番 地
氏 名 □ □ ○ ○ ○印
久 市 木 造 宅 耐 震 改 修 事 業 完 了 実 績 報 告 書
成 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日 付 け △ △ 第 □ □ 号 補 助 金 交 付 決 定 の 通 知 を け 木 造 宅 耐 震 改 修 事 業 記 の 完 了 し の 関 書 類 を 添 え 報 告 し ま す
記
事 業 の 名 称 耐 震 補 強 工 事 及 び 耐 震 改 修 進 リ フ ォ ム 工 事
完 了 日 成 ○ ○ ● ● ○ ○ 日
添 付 書 類
耐 震 性 能 の 確 認
件 の 木 造 宅 耐 震 改 修 事 業 耐 震 補 強 計 画 等 基 工 事 施 工 さ
工 事 後 の 総 合 評 点 工 事 前 の 総 合 評 点 を 回 工 事 後 の 総 合 評 点 0 . 7 以 る こ を 証 し ま す
工 事 監 理 者 等 資 格 ○ 級 建 築 士 ○ ○ 登 録 第 ○ ○ ○ ○ 号 氏 名 ○ ○ □ □ ○印 申 請 者 の 自 署 ・ 押 印 し ま す
様 式 第 号 第 条 関
成 ○ ○ ● ● ○ ○ 日 請 求 先 久 市 長
所 久 市 ○ ○ 番 地
氏 名 □ □ ○ ○ ○印
久 市 木 造 宅 耐 震 改 修 事 業 補 助 金 支 払 請 求 書
久 市 木 造 宅 耐 震 改 修 事 業 補 助 金 交 付 要 綱 第 10 条 の 規 定 記 の 補 助 金 を 請 求 し ま す
記
支 払 請 求 額
耐 震 補 強 工 事 ，
耐 震 改 修 進 リ フ ォ ム 工 事 ，
現 地 建 替 え 工 事
合 計 ，
振 込 先
振
込
先
金
融
機
関
名
金 融 機 関 名 ○ □ 銀 行 △ × 支 店
預貯金の種類 普 通 ・ 当 座 該 当 す る 種 類 を ○ 囲 む
口 座 番 号
記 号 番 号
○ □ △ ○ □ △
フ リ ナ タ ナ
口 座 名 義 人 ○ □ △ □
申 請 者 の 自 署 ・ 押 印 し ま す
